FICHA DE DENGUE

1. DATOS DEL NOTIFICANTE
Nombre
Establecimiento de Salud
Fecha de Notificación
Distrito
Region Sanitaria
E-mail
2. DATOS DEL PACIENTE
Edad
Fecha de Nacimiento
Procedencia
Cedula de Identidad
Domicilio Permanente
Referencia Ubicación Domic.
Región Sanitaria
Barrio
Urbano
Rural
Teléfonos
3. DATOS CLINICOS
Fiebre Cefalea Dolor retro ocular Mialgias Artalgia
Postracion Exantema Dolor abdominal Petequias Epistaxis
Gingivorrea Hepatomegalia Hemorragias Diversas Nauseas/Vomitos Ascitis
Derrame pleural Estado de Shock
4. Fecha Inicio de Fiebre:        5. Fecha Fin de Fiebre:
6. Pulso:        7. Presion Arterial:
8. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
A Donde
Fecha de Viaje
Fecha de Retorno
Tuvo Dengue
Vacuna Contra Fiebre Amarilla
Fecha Vacuna
  
9. Viajo dentro de 8 a 15 dias antes de la fiebre
DATOS DE LABORATORIO
10. Prueba del Lazo
 
11. Analisis de Sangre  
  Hematocrito
  Plaquetas
 
12. Muestra de Sangre  
  Fecha de Toma
  Fecha de Recepcion
  Fecha de Resultado
 
13. Aislamiento de Virus
 
14. Serotipo
DIAGNOSTICO FINAL
15. Caso      
16. Clasificacion      
17. Criterio      
18. Diagnostico Final
19. Fecha de Defuncion
20. Observaciones